Réseau de soins diabète
Terminologie : réseau diabète, coordination soins DT1, parcours soins diabétologique, équipe pluridisciplinaire diabète, réseaux régionaux DT1 France
En bref
Les réseaux de soins diabète coordonnaient les professionnels de santé (diabétologue, médecin traitant, infirmier, diététicien, podologue) autour de la personne DT1. Depuis juillet 2022, ils ont été fondus avec d'autres dispositifs dans les dispositifs d'appui à la coordination (DAC), qui interviennent pour les parcours de santé complexes, quels que soient l'âge et la maladie. Le suivi courant reste assuré par l'équipe de diabétologie et le médecin traitant.
Réseau de soins diabète, qu'est-ce que c'est ?
Un réseau de soins diabète est une organisation pluridisciplinaire qui rassemble médecins spécialistes, généralistes, infirmiers, diététiciens, podologues et parfois psychologues autour d'une prise en charge coordonnée du diabète. Son objectif principal est d'améliorer la qualité des soins en évitant les ruptures de suivi et en facilitant la communication entre tous les acteurs. En France, les réseaux de soins diabète se sont développés à partir des années 2000, souvent sous l'impulsion de la FFD et des ARS (Agences Régionales de Santé), avec une reconnaissance et un financement progressifs.
Réseau de soins diabète : le mécanisme
Le fonctionnement d'un réseau de soins repose sur plusieurs outils. Un dossier médical partagé ou coordonné permet à tous les intervenants d'accéder aux informations essentielles (HbA1c, TIR, traitements, complications). Des protocoles de prise en charge standardisés définissent les examens de suivi annuels recommandés et les seuils d'alerte. Des consultations infirmières spécialisées complètent les consultations médicales pour l'éducation thérapeutique, le suivi des dispositifs et le soutien psychosocial. Des lignes de conseil permettent aux patients d'obtenir des réponses rapides entre les consultations.
Réseau de soins diabète en chiffres
Le cadre a changé : l'article 23 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 a donné 3 ans pour réunir les réseaux de santé, dont les réseaux diabète, avec d'autres dispositifs de coordination (MAIA, plateformes territoriales d'appui) au sein des dispositifs d'appui à la coordination (DAC). Depuis fin juillet 2022, les DAC remplacent ces dispositifs (CNSA) et s'adressent aux parcours de santé complexes, quels que soient l'âge et la maladie. Le suivi de l'HbA1c et des examens annuels reste assuré par l'équipe de diabétologie et le médecin traitant ; le DAC intervient en appui quand la situation devient complexe.
Réseau de soins diabète au quotidien
Pour trouver un appui à la coordination dans votre région : demandez à votre médecin traitant ou à votre diabétologue, qui peut solliciter le DAC de votre territoire quand la situation devient complexe ; l'ARS de votre région et la Fédération Française des Diabétiques (diabete.fr) peuvent aussi vous orienter. Les programmes d'éducation thérapeutique, les consultations infirmières et les groupes de soutien sont le plus souvent proposés par les services de diabétologie et les associations. C'est fréquemment lors d'une hospitalisation ou d'une consultation en service de diabétologie que ces relais sont proposés.
✅ La coordination entre soignants change beaucoup de choses au quotidien : elle évite les doublons et les conseils contradictoires, on n'a pas à tout réexpliquer à chaque consultation, et un problème repéré par un professionnel est transmis aux autres. C'est d'ailleurs une difficulté qui revient souvent chez les personnes que j'accompagne : un suivi fragmenté, plusieurs spécialistes qui ne communiquent pas, des bilans qui se perdent. Si c'est votre cas, demandez à votre médecin traitant de vous orienter vers un réseau ou une structure de soins coordonnés.
Réseau de soins diabète : questions fréquentes
1Le réseau de soins remplace-t-il le suivi par un diabétologue ?
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Non. Le réseau de soins coordonne et complète le suivi médical, il ne le remplace pas. La consultation diabétologique spécialisée reste indispensable pour les décisions thérapeutiques complexes (choix de la pompe, gestion des complications, grossesse, ajustements difficiles). Le réseau permet au médecin traitant d'assurer un suivi de proximité bien coordonné, en sachant exactement quand référer au spécialiste. Dans les zones géographiques mal dotées en diabétologues, le réseau avec télémédecine peut partiellement compenser l'éloignement des spécialistes.
2Quels professionnels composent idéalement l'équipe d'un réseau de soins DT1 ?
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Une équipe pluridisciplinaire complète pour le DT1 comprend : diabétologue (décisions spécialisées), médecin traitant (suivi de proximité et coordination), infirmier(ère) spécialisé(e) ou coordinateur(trice) (ETP, suivi dispositifs, soutien quotidien), diététicien(ne) (comptage des glucides, alimentation), podologue (prévention pied diabétique), ophtalmologiste (fond d'œil annuel), néphrologue si nécessaire, psychologue (diabetes distress, burnout), et pour les enfants, l'équipe pédiatrique spécialisée avec la famille et l'enseignant via le PAI.
Sources
Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, article 23 (2019) | CNSA : Dispositifs d'appui à la coordination (page d'information)
Ces informations sont données à titre éducatif par un Infirmier Diplômé d'État, lui-même patient DT1. Cette fiche ne remplace pas l'avis de votre médecin ni le protocole personnalisé établi par votre équipe soignante. Les ordres de grandeur cités ne sont pas des consignes : n'ajustez jamais vos doses sur la base de cette page.
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