Cétose (physiologique vs pathologique) et diabète de type 1
Terminologie : cétose nutritionnelle, cétose jeûne, cétose exercice, cétose vs acidocétose, corps cétoniques normaux
En bref
La cétose est un état métabolique où les corps cétoniques sont produits et utilisés comme source d'énergie alternative. Physiologique lors du jeûne ou du sport, elle devient pathologique dans le DT1 quand elle est associée à une hyperglycémie et évolue vers l'acidocétose.
Cétose (physiologique vs pathologique), qu'est-ce que c'est ?
La cétose et l'acidocétose sont deux états très différents malgré leur nom similaire. La cétose physiologique est un état de jeûne ou de privation glucidique où l'organisme brûle ses graisses et produit des corps cétoniques comme carburant alternatif, notamment pour le cerveau. Elle est contrôlée, avec une cétonémie généralement < 3 mmol/L et un pH sanguin normal (pas d'acidose). L'acidocétose est un état pathologique spécifique au DT1 sans insuline : cétose + hyperglycémie + acidose (pH < 7,30), une combinaison dangereuse nécessitant une hospitalisation.
Cétose (physiologique vs pathologique) : le mécanisme
La différence fondamentale entre cétose et acidocétose réside dans la présence ou l'absence d'insuline. Lors d'une cétose physiologique (jeûne, sport, régime cétogène) : l'insuline basale, même très basse, est suffisante pour freiner la lipolyse et maintenir la cétogenèse à un niveau contrôlé. Les cétones sont produites et utilisées à un rythme équilibré. Lors de l'acidocétose dans le DT1 sans insuline : la lipolyse est maximale, la production de cétones dépasse massivement leur utilisation, les cétones s'accumulent, acidifient le sang. La cétose contrôlée = insuline présente (même faible). Acidocétose = absence d'insuline.
Cétose (physiologique vs pathologique) en chiffres
Selon les recommandations ISPAD 2022 sur les jours de maladie (Phelan H. et al., Pediatric Diabetes), une cétonémie (BHB) sous 0,6 mmol/L est normale, et au-delà elle est anormale chez une personne diabétique. Une cétose de jeûne reste habituellement sous 3 mmol/L, mais elle peut le dépasser : seule la mesure du pH veineux distingue alors une cétose de jeûne d'une acidocétose. Pour l'acidocétose, le consensus ADA-EASD de 2024 (Umpierrez G.E. et al., Diabetes Care) exige 3 critères : une cétonémie d'au moins 3,0 mmol/L, une acidose (pH veineux sous 7,30 ou bicarbonates sous 18 mmol/L) et une glycémie d'au moins 2 g/L (200 mg/dL, 11,1 mmol/L) ou un diabète connu, quelle que soit la glycémie. Elle est dite sévère sous un pH de 7,0, et relève de l'hospitalisation.
Cétose (physiologique vs pathologique) au quotidien avec un DT1
Dans le DT1, la cétose physiologique peut survenir lors de jeûnes prolongés, de régimes cétogènes, ou d'efforts physiques très intenses. Distinguer une cétose bénigne d'une cétose pathologique nécessite de toujours vérifier la glycémie associée : cétones élevées + glycémie normale/basse = cétose physiologique possible. Cétones élevées + glycémie > 2,50 g/L (250 mg/dL, 13,9 mmol/L) = acidocétose probable → mesurer BHB capillaire, corriger, appeler médecin si > 1,5 mmol/L. La règle est simple : les cétones sans hyperglycémie sont généralement bénignes ; les cétones avec hyperglycémie sont une urgence potentielle.
✅ C'est une question qui revient souvent chez les personnes qui essaient un régime cétogène : « mes cétones sont à 2,0 mmol/L mais ma glycémie est à 1,00 g/L (100 mg/dL, 5,6 mmol/L), c'est grave ? » Sans diabète, une cétose nutritionnelle à ce niveau est attendue. Avec un DT1 sous insuline, ce qui me fait tiquer en tant qu'infirmier, c'est qu'on ne peut pas se rassurer sur la glycémie seule : l'acidocétose peut survenir avec une glycémie presque normale (on parle d'acidocétose euglycémique). Les repères de Diabetes UK classent une cétonémie entre 1,5 et 3,0 mmol/L comme un risque élevé d'acidocétose. Un régime cétogène avec un DT1 se discute d'abord avec votre diabétologue, et des cétones élevées se signalent, même quand la glycémie paraît rassurante.
Cétose (physiologique vs pathologique) : questions fréquentes
1Un régime cétogène est-il recommandé dans le DT1 ?
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Le régime cétogène est parfois adopté par des DT1 pour réduire les glucides et les oscillations glycémiques. Certains obtiennent d'excellents résultats glycémiques. Cependant, son adoption dans le DT1 comporte des risques spécifiques : augmentation du risque d'acidocétose normoglycémique (les cétones sont déjà élevées de façon chronique, ce qui peut masquer une vraie acidocétose), hypoglycémies fréquentes liées à la réduction des doses d'insuline, et carences nutritionnelles possibles. Si vous envisagez un régime cétogène avec votre DT1, discutez-le impérativement avec votre diabétologue et établissez un protocole de surveillance des cétones.
2Le BHB élevé lors d'un jeûne intermittent est-il dangereux pour un DT1 ?
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Le jeûne intermittent dans le DT1 présente des risques qui nécessitent une attention particulière. Lors du jeûne, les besoins en insuline basale diminuent, sans ajustement, des hypoglycémies peuvent survenir. Simultanément, le BHB monte (cétose de jeûne). Si le jeûne coincide avec un débit basal non ajusté et une hypoglycémie, puis une correction alimentaire excessive, le profil devient complexe. Le jeûne intermittent peut être envisagé dans le DT1 uniquement avec un protocole précis d'adaptation des doses, un CGM actif, et un suivi médical. Il n'est pas recommandé de façon générale sans encadrement.
Sources
Phelan H. et al. : ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022, sick day management in children and adolescents with diabetes (Pediatr Diabetes, 2022) | Umpierrez G.E. et al. : Hyperglycemic crises in adults with diabetes, a consensus report (Diabetes Care, 2024)
Ces informations sont données à titre éducatif par un Infirmier Diplômé d'État, lui-même patient DT1. Cette fiche ne remplace pas l'avis de votre médecin ni le protocole personnalisé établi par votre équipe soignante. Les ordres de grandeur cités ne sont pas des consignes : n'ajustez jamais vos doses sur la base de cette page.
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