Diabète Gestationnel

Le diabète gestationnel (DG) se définit comme une intolérance au glucose apparaissant ou diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse. Il est distinct du DT1 et du DT2 préexistants, bien qu'une femme DT1 puisse développer une grossesse compliquée nécessitant des adaptations majeures. Le DG résulte de l'incapacité du pancréas à compenser l'insulinorésistance physiologique induite par les hormones placentaires (HPL, progestérone, cortisol), qui augmentent progressivement au cours du 2e et 3e trimestre. Chez la majorité des femmes, le pancréas compense en produisant plus d'insuline. Chez 10 à 16% d'entre elles, cette compensation est insuffisante.

Les hormones placentaires (en particulier le HPL (Human Placental Lactogen), la progestérone et le cortisol) induisent une résistance à l'insuline croissante au fil de la grossesse. C'est un mécanisme physiologique normal qui assure un apport constant en glucose au fœtus. Chez les femmes prédisposées (surpoids, antécédents familiaux, origine ethnique à risque), les cellules bêta pancréatiques ne parviennent pas à augmenter suffisamment leur sécrétion d'insuline pour compenser. Il en résulte une hyperglycémie post-prandiale d'abord, puis à jeun. Les femmes DT1 enceintes présentent quant à elles une variabilité glycémique extrême due à la résistance croissante à l'insuline, leurs besoins en insuline peuvent doubler ou tripler au 3e trimestre.

En France, la prévalence du diabète gestationnel a nettement augmenté : 8,0 % des grossesses en 2012 (étude Épifane) et 10,8 % en 2016 (Enquête nationale périnatale), selon Santé publique France. Les seuils diagnostiques retenus en France sont une glycémie à jeun ≥ 0,92 g/L (92 mg/dL, 5,1 mmol/L), ou une HGPO ≥ 1,80 g/L (180 mg/dL, 10 mmol/L) à 1 h ou ≥ 1,53 g/L (153 mg/dL, 8,5 mmol/L) à 2 h (CNGOF et SFD, 2010). Le risque de diabète ultérieur est durable : dans l'étude française Diagest 2, 18 % des femmes ayant eu un diabète gestationnel étaient diabétiques 6 ans après l'accouchement, et 35 % à 11 ans. Chez les femmes DT1 qui prévoient une grossesse, les recommandations NICE proposent de viser une HbA1c inférieure à 6,5 % avant la conception, si c'est possible sans hypoglycémies gênantes (NICE NG3).

Pour une femme DT1 enceinte, les défis glycémiques sont majeurs : les TIR (Time in Range) recommandés sont plus stricts (63-140 mg/dL au lieu de 70-180 mg/dL), les hypoglycémies nocturnes sont fréquentes au 1er trimestre, et les besoins en insuline explosent au 3e trimestre. Le CGM devient indispensable, les études montrent une réduction significative de la macrosomie avec le port continu d'un capteur. Pour les femmes DG, la prise en charge repose sur l'alimentation (contrôle des glucides), l'activité physique et, si nécessaire, l'insuline (jamais de metformine en France pendant la grossesse).