Incrétines / GLP-1 dans le diabète de type 1

Les incrétines sont des hormones sécrétées par l'intestin en réponse aux repas. Le GLP-1 (Glucagon-Like Peptide 1, sécrété par les cellules L de l'iléon) et le GIP (Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide, sécrété par les cellules K du duodénum) amplifient la sécrétion d'insuline pancréatique de façon glucose-dépendante (seulement quand la glycémie est élevée), réduisent la sécrétion de glucagon, ralentissent la vidange gastrique et réduisent l'appétit. Dans le DT1, les cellules bêta sont détruites, la stimulation de sécrétion d'insuline par le GLP-1 est donc inefficace. Mais les autres effets (réduction du glucagon, ralentissement de la vidange gastrique) peuvent être utiles.

Dans le DT1, les analogues du GLP-1, liraglutide (Victoza) et sémaglutide (Ozempic), agissent principalement par 2 mécanismes. Premièrement, inhibition de la sécrétion de glucagon post-prandiale : le glucagon, souvent hypersécrété dans le DT1 après les repas, aggrave l'hyperglycémie post-prandiale, et les analogues GLP-1 freinent cet excès de glucagon. Deuxièmement, ralentissement de la vidange gastrique : les glucides arrivent dans le sang plus lentement, ce qui réduit les pics post-prandiaux et facilite la synchronisation avec l'insuline injectée.

Une méta-analyse de 24 essais randomisés (Park, J Clin Endocrinol Metab, 2023, 3 377 patients DT1) conclut à un bénéfice surtout sur le poids et la dose d'insuline. Pour le liraglutide, l'effet augmente avec la dose : par mg, environ −0,09 point d'HbA1c, −2,2 kg et −4,3 unités de dose quotidienne d'insuline. Le risque de cétose y était 1,8 fois plus élevé, sans hausse significative des hypoglycémies sévères. Chez les personnes qui gardent une sécrétion résiduelle (peptide C positif), la baisse d'HbA1c était plus marquée (−0,51 contre −0,28 point). Le risque à surveiller vient de la baisse des doses d'insuline : la cétose, d'où une surveillance des cétones.

Les analogues du GLP-1 sont parfois prescrits hors AMM dans le DT1, dans des cas sélectionnés : DT1 avec surpoids ou obésité associée, DT1 avec besoins en insuline très élevés (résistance à l'insuline), ou DT1 avec pics post-prandiaux difficiles à contrôler malgré une ITF optimisée. La prescription est discutée au cas par cas par le diabétologue. Les personnes traitées apprennent à surveiller les cétones et savent quoi faire si elles apparaissent, que la glycémie soit haute ou non : la notice d'Ozempic rapporte des acidocétoses quand l'insuline était réduite trop vite ou arrêtée.