SGLT2 inhibiteurs et diabète de type 1

Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2), empagliflozine (Jardiance), dapagliflozine (Forxiga), canagliflozine (Invokana), bloquent la réabsorption rénale du glucose, qui est alors éliminé dans les urines. Dans le DT2, ils ont démontré des bénéfices cardiovasculaires et rénaux majeurs et font partie des traitements recommandés. Dans le DT1, deux d'entre eux ont été autorisés en Europe en 2019, la dapagliflozine et la sotagliflozine, puis retirés de cette indication à la demande de leurs laboratoires, en 2021 et en 2022. Aucun n'est plus autorisé aujourd'hui dans le DT1, mais certains diabétologues les prescrivent encore hors autorisation, dans des situations précises.

Le danger spécifique aux SGLT2 dans le DT1 est l'acidocétose normoglycémique : contrairement à l'acidocétose classique avec glycémie > 2,50 g/L (250 mg/dL, 13,9 mmol/L), l'excrétion urinaire du glucose induite par les SGLT2 peut maintenir la glycémie dans des valeurs apparemment normales (< 2,00 g/L) malgré une production massive de corps cétoniques. Un patient DT1 sous SGLT2 qui ne surveille que sa glycémie peut donc présenter une acidocétose sévère avec des chiffres glycémiques 'rassurants'. La cétonémie capillaire devient alors indispensable à chaque situation à risque.

Les essais de phase 3 menés dans le DT1 ont montré des baisses modestes de l'HbA1c par rapport au placebo : 0,42 % et 0,45 % avec la dapagliflozine 5 et 10 mg à 24 semaines (DEPICT-1, Dandona P. et al., Lancet Diabetes & Endocrinology, 2017), 0,54 % et 0,53 % avec l'empagliflozine 10 et 25 mg, avec une perte de poids de 3,0 et 3,4 kg (EASE, Rosenstock J. et al., Diabetes Care, 2018). Dans EASE, l'acidocétose a été plus fréquente sous empagliflozine 10 mg (4,3 %) et 25 mg (3,3 %) que sous placebo (1,2 %), ce qui explique la grande prudence qui entoure leur usage. Mais contrairement à ce qu'on lit souvent, les deux retraits européens, celui de l'indication DT1 de la dapagliflozine (Forxiga 5 mg) et celui de la sotagliflozine (Zynquista), ne viennent pas de l'Agence européenne du médicament : ils ont été demandés par les laboratoires eux-mêmes. La prescription hors autorisation existe, et elle doit rester exceptionnelle et encadrée.

Si votre médecin prescrit un SGLT2 inhibiteur dans le DT1 (hors AMM), plusieurs règles de sécurité absolues s'appliquent. Mesurer systématiquement les cétones (cétonémie capillaire) dans toutes les situations à risque : jeûne > 8h, activité physique intense, alcool, maladie infectieuse, chirurgie, régime hypocalorique. Ne pas réduire les doses d'insuline de façon excessive. Savoir reconnaître les signes d'acidocétose normoglycémique : nausées, vomissements, douleurs abdominales avec glycémie normale ou peu élevée. Informer tout soignant de cette prise.